基地名称 

基地地址 

邮政编码 

基地负责人 

身份证号码 

联系电话 

基地占地面积 

平方米 

基地建筑面积 

平方米 

实训场所面积 

平方米 

基地资产总值 

万元 

孵化场所利用率 

% 

基地资产性质 

国有/集体/私有/混合 

基地资产权属 

（具体单位） 

基地机构性质 

事业/企业/非企业法人 

基地统一社会信用代码 

运营负责人 

联系电话 

基地运营方式 

自营/委托/合作 

基地运营机构 

（具体单位） 

孵化成功 

企业数 

2021年　　　　　个 

孵化企业总体成功率 

　　　　　　　% 

2022年　　　　　个 

统计期末在孵企业数 

统计期末在孵企业提供就业岗位数 

入孵企业到期出园率 

　　　　　　　　% 

培训人数 

2021年　　　　人 

带动就业人数 

2021年　　　　　人 

其中：大学生　　人 

2022年　　　　　人 

2022年　　　　人 

其中：大学生　　人 

培训期数 

　　　　　　　　期 

培训合格率 

　　　　　　　　% 

XXX创业孵化示范基地复评申报表 

自评报告 

  一、基本情况 

  包括生产经营场地、办公场所、配套设置等硬件情况；运营管理团队及服务人员基本情况；提供的创业服务项目；建立的运营管理制度等；创业培训、实训场所和设施设备等情况。 

  二、落实政策情况 

  包括落实创业担保贷款等创业融资政策、创业培训等提升创业者能力政策、各类创业补贴政策以及扶持创业政策等情况。 

  三、创业培训情况 

  包括必须具有创业培训、创业指导团队、孵化企业等功能。有相应的创业培训、实训指导师资队伍等情况。 

  四、带动就业情况 

  包括八孵企业、提供就业岗位带动就业、入孵企业孵化成功率、在孵企业到期出园率等情况。 

  五、发挥示范作用情况 

  包括引领服务模式创新、服务水平提升、特色服务项目打造、开展创业服务活动、开展创业服务行业对接交流、在孵企业在国家级和省级创业大赛中获奖等情况。 

  六、经济和社会效益分析 

  包括在孵实体所取得的经济和社会效益。 

  七、其他情况 

  包括遵守相关法律法规，诚实守信经营等情况。 

（可加附页） 

创业孵化示范基地（盖章） 

                                     　 年  月  日 

            联系人：          联系电话：